Mimo że dowody z systematycznych przeglądów RCTs (ang. randomized controlled trials) są uważane za najmocniejsze, takie na których można oprzeć decyzje dotyczące opieki w celu osiągnięcia pożądanego wyniku, dowody z badań opisowych i jakościowych, a także opinie liderów opieki powinny być uwzględniane w decyzjach klinicznych jako część dowodów. Te najsłabsze z dowodów powinny być porównywane w swoich wynikach z dowodami mocniejszymi. Kiedy najmocniejsze dowody, takie jak przeglądy systematyczne nie są dostępne, te niższe poziomy badań mogą być najlepszą wiedzą dostępną do podejmowania decyzji klinicznych. Ponadto, preferencje pacjentów/rodzin oraz wartości i obawy powinny być uwzględniane w podejściu opartym na dowodach do podejmowania decyzji wraz z ekspertyzą kliniczną, która obejmuje (a) osąd kliniczny (tj. umiejętność myślenia, rozumienia i używania dowodów oraz ocenę stanu pacjenta poprzez subiektywne wywiady, dokładne badania fizykalne i wyniki badań); (b) dowody wewnętrzne generowane z projektów poprawy jakości lub projektów zarządzania wynikami; (c) rozumowanie kliniczne (tj. umiejętność zastosowania dostępnych informacji do problemu klinicznego); oraz (d) ocenę i użycie dostępnych zasobów medycznych potrzebnych do wdrożenia wybranych metod leczenia/opieki i osiągnięcia oczekiwanego wyniku.
Rycina 1.
Rycina 1. Składowe EBP – Praktyki Opartej na Dowodach
Klinicyści często pytają, jak dużo i jaki rodzaj dowodów jest potrzebny, aby wprowadzić zmianę do praktyki. Dobrą zasadą jest odpowiedź na to pytanie w taki sposób, że musi istnieć wystarczająco silny dowód, aby wprowadzić zmianę praktyki. Konkretnie, poziom dowodów oraz jakość dowodów = siła dowodów, która daje pewność w działaniu na podstawie dowodów i pozwala wprowadzać zmiany w praktyce.
Skąd pomysł na EBP?
Ruch EBP (tłum. Praktyka Oparta na Dowodach) został założony przez dra Archiego Cochrane, brytyjskiego epidemiologa, który pracował nad wzmacnianiem efektywności opieki zdrowotnej i zachęcał społeczeństwo, aby płaciło tylko za opiekę, która była empirycznie wspierana. W 1972 roku Cochrane opublikował przełomową książkę, krytykującą zawody medyczne za brak dostarczania rygorystycznych przeglądów dowodów, aby decydenci polityczni i organizacje mogły podejmować najlepsze decyzje dotyczące opieki zdrowotnej. Cochrane był zwolennikiem używania dowodów z RCT, ponieważ wierzył, że są one najmocniejszymi dowodami, na których można oprzeć decyzje dotyczące leczenia w praktyce klinicznej.
Dr. Cochrane zmarł w 1988 roku. Jednak pod jego wpływem i wezwaniem do aktualizacji i tworzenia przeglądów systematycznych RCTs, w 1992 roku w Oxfordzie, w Anglii, został założony Cochrane Center, a rok później powstało Cochrane Collaboration. Głównym celem tej międzynarodowej sieci, składającej się z ponad 37 000 ekspertów z ponad 130 krajów, jest wspieranie praktyków opieki zdrowotnej, decydentów politycznych, pacjentów i ich rzeczników w podejmowaniu decyzji opartych na dowodach dotyczących opieki zdrowotnej, poprzez rozwijanie, utrzymywanie i aktualizowanie systematycznych przeglądów interwencji zdrowotnych (tj. przeglądów Cochrane) i zapewnienie, że te przeglądy są szeroko dostępne na klinicystów.
Wartość dla medyków oraz pacjentów
Najważniejszym powodem konsekwentnego wdrażania EBP jest to, że prowadzi to do najwyższej jakości opieki i najlepszych wyników pacjentów. Ponadto EBP redukuje koszty opieki zdrowotnej oraz geograficzne różnice w dostarczaniu opieki. Wyniki badań również wskazują, że klinicyści czują się bardziej wzmocnieni i mają wyższą satysfakcję z pracy, kiedy angażują się w EBP (Kim et al., 2016, 2017). W obliczu ostatnich raportów o powszechnym "wypaleniu" i depresji wśród pracowników sektora ochrony zdrowia, oraz presji, jaką wywierają na klinicystów wpływowe organizacje zdrowotne, aby dostarczać wysokiej jakości, bezpieczną opiekę przy rosnącym obciążeniu pacjentami, użycie i nauczanie EBP może być kluczem nie tylko do zapewnienia doskonałej opieki pacjentom i oszczędności dla systemu opieki zdrowotnej, ale także do redukcji rotacji pracowników w niektórych zawodach zdrowotnych (Melnyk, Orsolini, Tan et al., 2017).
Pomimo licznych pozytywnych wyników związanych z EBP i silnego pragnienia wielu ludzi, aby być odbiorcami opieki opartej na dowodach, niepokojąca liczba medyków nie wdraża konsekwentnie EBP ani nie śledzi wytycznych klinicznych opartych na dowodach.
Na co dzień pielęgniarki, lekarze, farmaceuci, fizjoterapeuci i inni profesjonaliści zdrowotni odpowiadają na liczne pytania kliniczne. (Przykłady: W przypadku pacjentów chirurgicznych pooperacyjnych, jak oddychanie relaksacyjne w porównaniu z umiejętnościami behawioralnymi wpływa na budowanie lęku w trakcie powrotu do zdrowia? W przypadku pacjentów z demencją, jak ciepła kąpiel w ciągu 30 minut przed snem w porównaniu z masażem z muzyką wpływa na poprawę snu? W przypadku nastolatków z depresją, jak psychoterapia poznawczo-behawioralna w porównaniu z samym leczeniem farmakologicznym wpływa na zmniejszenie objawów depresji w ciągu pierwszego roku od diagnozy?). Podejście oparte na dowodach do odpowiedzi na te pytania kliniczne w odpowiednim czasie dla pacjentów jest potrzebne, aby osiągnąć najlepsze wyniki.
Bez dostępności najlepszych dowodów praktyka szybko staje się przestarzała, często na szkodę pacjentów. Klasyczny przykład: przez lata podstawowi pracownicy opieki zdrowotnej zalecali rodzicom kładzenie ich niemowląt w pozycji na brzuchu podczas snu, z założeniem, że była to najlepsza pozycja do zapobiegania aspiracji w przypadku wymiotów. Jednak dowody wskazują, że pozycja na brzuchu zwiększa ryzyko nagłej śmierci niemowląt (SIDS). Amerykańska Akademia Pediatrii wydała wytyczne kliniczne zalecające pozycję na plecach podczas snu dla niemowląt, co doprowadziło do spadku wskaźnika śmiertelności niemowląt z powodu SIDS w latach po wydaniu tego zalecenia. Dlatego krytyczne pytanie, jakie wszyscy dostawcy opieki zdrowotnej muszą sobie zadać, brzmi, czy nadal stosujemy praktyki, które nie są oparte na solidnych dowodach, a jeśli tak, jakie są koszty (np. fizyczne, emocjonalne i finansowe) dla pacjentów oraz ich bliskich.
Nawet jeśli profesjonaliści zdrowotni odpowiadają na to pytanie pozytywnie i pozostają oporni na wdrażanie EBP, często dostawcy trzeciej strony (płatnicy) w USA zapewniają zwrot kosztów tylko za praktyki, których skuteczność jest poparta dowodami naukowymi (tj. płatność za wyniki). Ponadto, szpitale coraz częściej odmawiają płacenia za powikłania pacjentów, które rozwijają się, gdy nie są przestrzegane wytyczne oparte na dowodach. Oprócz presji ze strony dostawców trzeciej strony, coraz większa liczba pacjentów i członków rodzin poszukuje najnowszych dowodów opublikowanych na stronach internetowych na temat najbardziej skutecznych metod leczenia swoich stanów zdrowotnych. Jest to nacisk na dostawców opieki zdrowotnej, aby wykorzystywali najbardziej aktualne praktyki oparte na dowodach i związane z nimi informacje. Dlatego, mimo że opór ze strony niektórych klinicystów w uczeniu się EBP istnieje, ruch EBP nadal rozwija się dynamicznie.
Autor: dr hab. n. o zdr. Lena Serafin
Bibliografia:
- Melnyk, B. M., Fineout-Overholt, E. (2019). Evidence-based practice in nursing and healthcare (4th ed.). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer.
- Kim, S. C., Brown, C. E., Fields, W., & Stichler, J. F. (2016). Predictors of evidence-based practice implementation, job satisfaction and group cohesion among regional fellowship program participants. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 13(5), 340-348.
- Kim, S. C., Stichler, J. F., Ecoff, L., Brown, C. E., Gallo, A. M., & Davidson, J. E. (2017). Benefits of a regional evidence-based practice fellowship program: A test of the ARCC model. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 14(2), 90-98.
- Melnyk, B. M., Orsolini, L., Tan, A., Arslanian-Engoren, C., Melkus, G. D., Dunbar-Jacob, J., Rice, V. H., & Millan, A. (2017). A national study links nurses' physical and mental health to medical errors and perceived worksite wellness. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 59(12), 1063-1071.